Formulario Para Nuevo Paciente

Bienvenido a Miami Veterinary Specialists. En preparación para la cita de su mascota, complete el siguiente formulario.

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Raza
Macho / Hembra*
Esterelizado*
Castrado*
Fecha de Nacimiento*
Color/Marcas
Veterinario Regular*
Nombre Del Hospital*
Razon de Visita*
Other
¿Como se entero de nosotros?
¿Estamos autorizados a utilizar fotografías y/o videos de su mascota en nuestros sitios y redes sociales?*
En caso de que su mascota sufriera un paro cardíaco y/o pulmonar, ¿nos autoriza a tomar medidas para salvarle la vida?*
- Sí, autorizo las medidas para salvarle la vida. Entiendo que el costo de los servicios puede variar.
- No, no deseo que se empleen medidas para salvarle la vida. En este momento, opto por un estado de "No resucitar" para mi mascota.
Métodos De Pago Aceptado
American Express, Discover, MasterCard, Visa, Cash, Care Credit

Le pedimos disculpas por la molestia pero NO ACCEPTAMOS cheques personales.
Honorarios de Consulta
Sin Cita: $125 Después de Horario/Fin de Semana: $125 Cirugía: $175 Medicina Interna: $200 Oncología: $175
Entiendo que solo los contactos primarios y secundarios recibirán resultados de diagnóstico y actualizaciones del paciente durante la hospitalización. Por la presente, también certifico que la información proporcionada anteriormente es verdadera y precisa según mi leal saber y entender.
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