Formulario Para Nuevo Paciente

Bienvenido a Miami Veterinary Specialists. En preparación para la cita de su mascota, complete el siguiente formulario.

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Nombre de la Mascota*
Perro / Gato*
Raza
Raza
Macho / Hembra*
Esterelizado
Castrado
Fecha de Nacimiento*
Color / Markings
Veterinario Regular*
Nombre Del Hospital*
Razon de Visita*
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¿Como se entero de nosotros?
¿Estamos autorizados a utilizar fotografías y/o videos de su mascota en nuestros sitios y redes sociales?*
Métodos De Pago Aceptado
American Express, Discover, MasterCard, Visa, Cash, Care Credit

Le pedimos disculpas por la molestia pero NO ACCEPTAMOS cheques personales.
Honorarios de Consulta
Sin Cita: $125 Después de Horario/Fin de Semana: $125 Cirugía: $175 Medicina Interna: $200 Oncología: $175
Entiendo que solo los contactos primarios y secundarios recibirán resultados de diagnóstico y actualizaciones del paciente durante la hospitalización. Por la presente, también certifico que la información proporcionada anteriormente es verdadera y precisa según mi leal saber y entender.
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Dueño / Información del Cliente